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<META name="GENERATOR" content="IBM HomePage Builder 2000  for Windows">
<TITLE>バイオリズム注文書 </TITLE></HEAD>
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      <TD align="center"><A href="index.htm"><IMG src="bo1-1.gif" width="100" height="30" border="0"></A></TD>
      <TD><A href="sub1.htm"><IMG src="bo2-2.gif" width="100" height="30" border="0"></A></TD>
      <TD><A href="sub2.htm"><IMG src="bo3-3.gif" width="100" height="30" border="0"></A></TD>
      <TD><A href="sub3.htm"><IMG src="bo4-4.gif" width="100" height="30" border="0"></A></TD>
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<H1 align="center"><IMG src="tyumonrogo.gif" width="221" height="39" border="0"></h1>
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<TABLE border="5" bgcolor="#d5f4fd">
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    <TR>
      <TD align="center" valign="middle"><B><FONT size="+1">あなたの生年月日によるオリジナルバイオリズム表をコンピューターにて判定し、<BR>
      解説書付きでお送り致します。</FONT><FONT size="+1"><BR>
      </FONT><FONT size="+1">1ヶ月分400円です。6ヶ月以上でお申し込み下さい。<BR>
      12</FONT></B><B><FONT size="+1">ヶ月以上でお申し込みの場合は1<FONT size="+1">ヶ月分300円です。</FONT></FONT></B></TD>
    </TR>
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    <TR>
      <TD width="120" bgcolor="#9fcfff">
●お名前（漢字）</TD>
      <TD bgcolor="#9fcfff" width="479" height="19"><INPUT size="35" type="text" name="名前"></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD bgcolor="#ffd9ec" width="120">
●ふりがな<FONT size="-1">（全角かな）</FONT></TD>
      <TD width="326" bgcolor="#ffd9ec"><INPUT size="35" type="text" name="ふりがな"></TD>
    </TR>
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      <TD bgcolor="#9fcfff" width="120">
●郵便番号（半角）</TD>
      <TD bgcolor="#9fcfff"><INPUT size="11" type="text" name="〒">　例 100-1500</TD>
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    <TR>
      <TD bgcolor="#ffd9ec" width="120">
●ご住所</TD>
      <TD bgcolor="#ffd9ec"><INPUT size="90" type="text" name="住所"></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD width="160" bgcolor="#9fcfff">
●電話番号（半角）</TD>
      <TD width="453" bgcolor="#9fcfff"><INPUT size="22" type="text" name="TEL">　例 030-333-3333</TD>
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    <TR>
      <TD bgcolor="#ffd9ec" width="158">●誕生日</TD>
      <TD bgcolor="#ffd9ec">19<INPUT size="5" type="text" name="生年" maxlength="2">年<INPUT size="5" type="text" name="生月" maxlength="2">月<INPUT size="5" type="text" name="生日" maxlength="2">日生<INPUT size="5" type="text"name="年齢" maxlength="2">歳</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD bgcolor="#9fcfff" width="129">●e-mail<FONT size="-1">（半角英数字）</FONT></TD>
      <TD bgcolor="#9fcfff"><INPUT size="40" type="text" name="email">
      </TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD bgcolor="#ffd9ec" width="167">●申し込み月数</TD>
      <TD bgcolor="#ffd9ec">20<INPUT size="5" type="text" name="始年" maxlength="2">年<INPUT size="5" type="text" name="始月" maxlength="2">月　から　20<INPUT size="5" type="text" name="終年" maxlength="2">年<INPUT size="5" type="text" name="終月" maxlength="2">月までの合計<INPUT size="5" type="text" name="月数" maxlength="2">ｹ月分<BR>
      料金1ｹ月400円×<INPUT size="5" type="text" name="月数" maxlength="2">ｹ月＝<INPUT size="12" type="text" name="金額" maxlength="4">円<BR>
      　　　　　（12ヶ月以上申し込み300円）</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="2" bgcolor="#9fcfff">●その他、ご意見・ご要望などありましたらお願い致します。<BR>
      　　　　　　　<TEXTAREA rows="5" cols="82" name="意見"></TEXTAREA><BR>
      ●支払いは、同封の郵便振替用紙にてバイオリズムカレンダー到着後7日以内に送金して下さい。<BR>
      　 送金料は、当センターが負担しますのでかかりません。<BR>
      <BR>
      上記の内容でよろしければ、送信ボタンをクリックして下さい。<BR>
      間違えていた場合はリセットボタンをクリックすると内容が解除されます。<BR>
      <INPUT type="submit" value=" 送   信 " name="送信">
     <INPUT type="reset" value=" リセット " name="リセット">
</TD>
    </TR>
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